اداره کل دامپزشکی استان تهران

تب خونریزی دهنده کریمه کنگوCCHF

تب خونریز ی دهنده ویروسی کریمه کنگو، یک بیماری خونریزی دهنده تب دار حاد است که بوسیله کنه منتقل میشود و در آسیا، اروپا و افریقا وجود دارد. مرگ و میر بالا دارد و همه گیریهای داخل بیمارستان آن نیز شایع هستند.

تاریخچه

بیماری توسط جرجانی پزشک و دانشمند معروف ایرانی در کتاب گنجینه خوارزمشاه حدود سال 1110میلادی بعنوان اولین سند مکتوب که به زبان فارسی نوشته شده به تفصیل توصیف شده است.در این کتاب شرح یک بیماری خونریزی دهنده در تاجیکستان فعلی آمده است، علائم بیماری شامل خون درادرار، خونریزی از مقعد، استفراغ خونی، خلط خونی، خونریزی در حفره شکم و خونریزی از لثه ها بوده و ذکرشده است که بندپای کوچکی احتمالاً شپش یا کنه ناقل بیماری می باشد که بطور طبیعی انگل پرندگان است.

اولین مورد توصیف شده بیماری در منطقه کریمه در سال 1942 یعنی دو سال قبل از اپیدمی کریمه رخ داده است. در سال 1944 در خلال جنگ جهانی دوم بیماری در شبه جزیره کریمه شایع و باعث مرگ بیش از 200 نفر از روستائیان و سربازان گردید.

 

بیماری و خصوصیات بالینی و نحوه ابتلا افراد، برای نخستین بار توسط شوماکوف روسی تشریح گردید. درسال 1946 ، 7 مورد که 5 مورد آن از طریق انتقال در بیمارستان بوده است در ترکمنستان گزارش شده است.

در سال 1956 بیماری در منطقه کنگو (زئیر)شایع گردید و ویروس عامل بیماری از افراد مبتلا جداسازی شد وبعنوان ویروس کنگو نامگذاری گردید. در سال 1969 مشخص شد که عامل ایجاد کننده تب خونریزی دهنده کریمه مشابه عامل بیماری است که در سال 1956 در کنگو شناخته شده است و با ادغام نام دو محل یک نام واحد کریمه کنگو برای بیماری ویروسی بدست آمد.

اپیدمیولوژی

از زمان شناخت بیماری در سال 1944 میلادی تاکنون موارد مختلف بیماری در کشورهای زیر گزارش شده است:

قاره آفریقا: کشورهای سنگال، نیجریه، کنیا، تانزانیا، اتیوپی، زئیر، اوگاندا.

اروپا ی شرقی: بلغارستان، یوگسلاوی، مجارستان، یونان، ترکیه.روسیه ,ارمنستان، ترکمنستان، ازبکستان، قرقیزستان، اوکراین.

آسیا: عراق (از سال 1979 تا سال 1996 حدود 25- 55 نفر در نواحی مختلف عراق به CCHF مبتلا شد ه اند)، پاکستان (موارد بیماری اولین بار در سال 1970 در چندین ایالت پاکستان شایع گردید. در سال 1976 بدنبال بروز بیماری در یک نفر دامدار و انجام عمل جراحی بر روی آن، جراح و یکنفر از پرستاران پس از ابتلاء به بیماری فوت شدند و متخصص بیهوشی و کمک جراح بعد از ابتلاء به بیماری و بروز علائم بیماری، بهبود یافته اند). در سال 1998 یک همه گیری دیگر در پاکستان اتفاق افتاد که 2 نفر از 4 نفر مبتلا جان باختند. ؛هندوستان(در بررس یهای اپیدمیولوژیکی در سال 1973 ، انتشار وسیع آلودگی در ایالتهای جنوبی هندوستان گزارش شده است).افغانستان (در سال 1998 مواردی از تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو با ابتلا 19 نفر و مرگ 12 نفر گزارش شده است، همچنین در سال 2000 ، 25 مورد بیماری همراه با مرگ 15 نفر نیز گزارش شده است).

ایران: برای اولین بار شوماکوف و همکاران در سال 1970 حضور    CCHF در ایران را ثابت کرده و آنتی بادی CCHF را در سرم 45 گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شده بود شناسایی کرد. سعیدی و همکاران در سال 1975 ، آنتی بادی برعلیه ویروس CCHF را در 48 نفر از 351 نفر ( 13 درصد)در مناطق دریای خزر و آذربایجان شرقی جدا کرد. از سال 1999 (1378) موارد محتمل و قطعی بیماری در ایران گزارش گردید

 

عامل بیماری

عامل بیماری برای نخستین بار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از کنه بالغ HyalommaMarginatum  جدا شد و با توجه به قابلیت فیلترپذیری بعنوان یک نوع ویروس توصیف گردید. ویروس CCHF  از گروه Arboviruses خانواده Bunyaviridae  جنس Nairovirus طبقه بندی میشود. همچنین در گروه Arthropod – borne Viruses ویروسهایی که توسط بندپایان منتقل میشوند قرار دارد.

 

    راه انتقال بیماری

ویروس CCHF اصولاً در طبیعت بوسیله کنه های سخت گونه Hyalomma منتقل میشود، ولی بوسیله گونه های Rhipicephalus، Boophilus  و Amblyomma ، Dermacenter ، Haemophysalis  و  Ixodes نیز منتقل می گردد. ویروس  CCHF توانائی انتقال از طریق تخم                     ( (Transovariontransmissionو نیز انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه ( Transstadial surviral) را دارد.

مهمترین راه آلودگی کنه، خونخواری کنه Hyalomma نابالغ از مهره داران کوچک می باشد یک بارآلودگی موجب می شود کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت را به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل کند.

ویروس  در کنه Hyalomma  در مناطق وسیع دنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ایجاد میشود.

بیماری بوسیله خرگوش صحرائی، جوجه تیغی، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه می یابد. در جنوب آفریقا آنتی بادی برعلیه ویروس CCHF از سرم زرافه، کرگدن، گاو کوهی(eland )، بوفالو، گورخر و سگ ها جدا شده است. تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شترمرغ حساس است.

 

انتقال به دام

انتقال از طریق گزش کنه (هرکنه  ماده در هر دوره تخم گذاری 2تا 8 هزار تخم تولید می کند)

انتقال ازطریق نیش حشرات

انتقال ازطریق تماس باخون    یا ترشحات مبتلایان

 

ویرمی در حیوانات(وجود ویروس در جریان خون)

نشخوارکننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی باقی میماند. بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد (بدنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان). همچنین تماس با خون و بافت بیماران بخصوص در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ آنها گردد باعث انتقال بیماری میشود. بیمار در طی مدتی که دربیمارستان بستری است بشدت برای دیگران  آلود ه کننده است، عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می باشند.

انتقال به انسان

انتقال از طریق گزش کنه آلوده

ازطریق  له کردن کنه

تماس مستقیم با لاشه گوشت ،خون، ترشحات و بافتهای آلوده

تماس باترشحات ،خون وتنفس افراد مبتلا

تنفس در تماس با دامهای آلوده

 

افرادی که بیشتر در معرض خطر میباشند 

همه افراد جامعه احتمال ابتلا به بیماری را دارند.

گروه پر خطر شامل:

دامداران ،چوبداران

دامپزشکان وکارکنان دامپزشکی

 سلاخان ، قصابان وکارکنان کشتارگاه

پزشکان ،پرستاران،بهیاران وکارکنان بیمارستان

کارکنان رستورانها وکبابی ها

شیوع بیماری بیشتر در فصل گرم سال همزمان با فصل فعالیت مخزن بیماری (کنه ها) میباشد.

چرخه انتقال ویروس CCHF

 

 

 

بیماری در حیوانات

عفونت و آلودگی به ویروس CCHF در گاو و گوسفند تنها با ایجاد واکنش تب همراه است و ویروس از گاو، گوسفند، بز و شتر که به صورت طبیعی آلوده شده اند، جدا گردیده است. در حالیکه هیچ یک از حیوانات یادشده در هنگام جداسازی ویروس دارای هیچگونه علائم بالینی دال بر بروز بیماری نبوده اند. همچنین در آزمای شهای تجربی، ویروس CCHF  به گوساله ها و بره های جوان تزریق گردیده و با این وجود

علی رغم ایجاد ویرمی متعاقب تزریق ویروس به بدن دام هیچگونه علائم بالینی مشاهده نگردیده است.

عفونت و آلودگی به ویروس CCHF در خرگوش، موش و خارپشت نیز تنها با واکنش تب همراه است و ویروسCCHF از خرگوشها و خارپشتهایی که به صورت طبیعی به ویروس آلوده گردیده اند، جدا شده است. همچنین در روش های تجربی، متعاقب تزریق ویروس CCHF به حیوانات یادشده، به استثنای تب گذرا هیچگونه علائم بالینی مشاهده نگردیده است. علی رغم آلودگی شدید برخی از پرندگان به کنه های ناقل ویروس CCHF تاکنون با انجام آزمایشهای مختلف نه تنها ویروس عامل بیماری از پرندگان جدا نگردیده بلکه در پرندگانی که به شدت به کنه های ناقل ویروس آلوده بوده اند نیز هیچگونه واکنش سرولوژیکی گزارش نگردیده و وجود آنتی بادی CCHF در خون پرندگان به اثبات نرسیده است.

در آزمای شهای انجام شده بر روی زاغ و سایر پرندگان، با وجود تزریق ویروس به پرندگان موردآزمایش، ویرمی و پاسخ های ایمنی هومورال مشاهده نگردیده است و بطورکلی پرندگان در مقابل ویروسCCHF حساس نبوده اند.

با توجه به تمایل کنه های ناقل CCHF در مراحل نوزادی به تغذیه از خون پرندگان، این حیوانات نقش قابل توجهی را در بقای انواع کنه ها ایفاء نموده و کنه های ناقل ویروس را به صورت گسترده در طبیعت منتشر می نمایند.

در میان پرندگان، شترمرغ نسبت به عامل بیماری حساس بوده و در کانون های آندمیک بیماری میزان شیوع نسبتاً بالای بیماری در گله شترمرغ ها گزارش گردیده است.

علائم بالینی در انسان

1 - دوره کمون : بستگی به راه ورود ویروس دارد. پس از گزش کنه، دوره کمون معمولاً یک تا سه روز است و حداکثر به 9 روز می رسد. دوره کمون بدنبال تماس با بافتها یا خون آلوده معمولاً پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده 13 روز بوده است.

2- قبل از خونریزی : شروع علائم ناگهانی حدود 1 تا 7 روزطول می کشد (متوسط 3 روز)، بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور (حساسیت به نور) می گردد.ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذاخوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه میشود.

3- مرحله خونریزی دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد میشود و معمولا در روز 3 تا 5 بیماری شروع میشود و 1 تا 10 روز (بطور متوسط 4 روز) طول میکشد. بدنبال پتشی ممکن است هماتوم در همان محلها و سایر پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا، هماتوری و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده میشود. مرگ بدلیل از دست دادن خون، خونریزی مغزی، کمبود مایعات بدلیل اسهال، یا ادم ریوی ممکن است ایجاد شود.