اداره کل دامپزشکی استان تهران

تب کریمه کنگو بیماری ویروسی حاد تب دار و خونریزی دهنده ای است که برای اولین بار در 1944 در کریمه اوکرائین شرح داده شد. نام تب خونریزی دهنده از آن زمان برای این بیماری انتخاب گردید . در سال 1969 معلوم شد عامل بیماری با علائم تب خونریزی دهنده که در کنگو شناسایی شده بود با عامل کریمه یکی است و نام تب خونریزی دهنده کریمه کنگو ، یا Crime Congo Hemorrhagic Fever  ویا به اختصار CCHF بر آن گذاشته شد. جالب توجه اینکه بیماری در حدود سال 1110 میلادی توسط جرجانی پزشک و دانشمند عالیقدر ایرانی در کتاب  گنجینه خوارزمشاه به تفصیل توضیح داده شده است. در این کتاب شرح یک بیماری خونریزی دهنده  با علائم وجود خون در ادرار ، خونریزی از مقعد ، استفراغ خونی ، خلط خونی ، خونریزی در حفره شکم و خونریزی از لثه ها بوده و ذکر شده است که بند پای کوچکی احتمالاً شپش یا کنه ناقل بیماری می باشد.

درایران برای اولین بار در سال 1970 در نمونه های سرمی گوسفندان ، آنتی بادی برعلیه این ویروس شناسایی شد. د رسال 1978 ازکنه های دامی درخراسان ، ویروس جداسازی شد. بیماری در اکثر استان های کشور گزارش شده است. .بیشترین گزارش بیماری در انسان در سیستان و بلوچستان و خراسان بوده است .

شناسایی عامل بیماری 

ویروسی از گروه آربوویروس  ، خانواده بونیاویریده ، جنس نایروویروس که تحت عنوان ویروس های بند پایان Arthropod-borne virus  بوده که شایع ترین ناقل ها، کنه هیولوما است. .مقاومت ویروس در برابر حرارت کم است و در دمای˚C 56 به مدت 30 دقیقه از بین می رود. بنابراین پختن گوشت و یا پاستوریزه کردن شیر باعث از بین رفتن ویروس می شود، ضمنا ویروس می تواند در خون به مدت 10 روز در دمای˚C 40 مقاومت کند. ویروس در محیط اسیدی مثلا اسید استیک دو درصد (و یا محیط اسیدی ایجادشده پس از جمود نعشی) از بین می رود و همچنین در برابر هیپوکلریت سدیم یک درصد و محلول دو درصدگلوتارآلدئید و یا ضدعفونی کننده های فنولیک تا سه درصد، حساس است. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینکه ویروس از بین نمی برند ولی تا حدی ویروس را غیر فعال می کنند.

همه گیر شناسی ویروس CCHF

مخازن ویروس در طبیعت کنه ها به خصوص کنه هیالوما و گاو، گوسفند ، بز، شتر، شترمرغ و خرگوش می باشند. ویروس می تواند تا دو سال در جمعیت کنه ها باقی بماند بدون آنکه از میزبان آلوده ای خونخواری کند.این ویروس تخم گذربوده و انتقال ویروس از کنه های بالغ مادر به نوزادان ممکن است . کنه های پرندگانی که با دام ها ی ناقل بیماری در یک مکان نگهداری می شوند می توانند ناقل ویروس باشند. اهمیت کنه ها در انتقال بیماری بیشتر از بقیه احتمالات است زیرا در هر تخمگذاری کنه ماده 2 تا 8 هزار تخم می گذارد و ویروس در بدن کنه بیشتر از دیگر مخازن ویروس زنده می ماند. از هرکنه ماده الوده هزاران کنه آلوده بوجود می آید. حشراتی که دام ناقل را نیش میزنند می توانند بیماری را انتقال دهند .

بیماری بیشتر در مناطق صحرایی آفریقا، اروپای شرقی ، خاورمیانه عراق ، ،هند ، افغانستان ، پاکستان ، ایران و غرب چین مشاهده شده است . پرندگان به غیر از شتر مرغ نسبت به بیماری مقاوم اند . پرندگان و پستانداران وحشی نقش مهمی در تکثیر ویروس و کنه های ناقل آن دارند.

بر اساس مطالعات انجام شده ، گوسفند و بز بیشتر از گاو و جوندگان آلوده به ویروس CCHF بوده اند.( گوسفند 38%، بز36%،گاو 18% و جوندگان3%)  همچنین قریب13% سرم های انسانی ، بدون سابقه بیماری CCHF ، مثبت بوده اند . بر اساس برخی تحقیقات انجام شده در کشورهای همسایه ، از هر 5 انسان دارای علائم بالینی 1 نفر از بیماری تلف می شود.

 سویه های ویروس در خاورمیانه نسبت به سویه های ویروسی افریقایی از حدت بیشتری برخوردار هستند. میزان بروز بیماری در کشور های همسایه ما مثل پاکستان وهند بسیار بیشتر است . در سالیان اخیر که واردات قاچاق دام های الوده از مبادی شرق کشور افزایش یافته ، میزان بروز این بیماری در استان های مرزی با کشور پاکستان نیز رو به ازدیاد نهاده است. از جنبه همه گیر شناسی ، به دلیل اختصاصات جغرافیایی پراکنش بیماری ، هرچه به مدار 50 درجه کره زمین نزدیک تر می شویم و میزان تراکم کنه ها کمتر می شود ، میزان بروز بیماری در انسان نیز کاهش می یابد.

شیوع فصلی بیماری

در فصول گرم سال یعنی ازمیانه  بهار تا اواسط پاییز که بیشترین احتمال حضور کنه های ناقل در طبیعت وجود دارد، پرخطر ترین زمان سال برای ابتلا به CCHF می باشد.

افراد درمعرض خطر

کسانی که با دام سرو کار دارند،بیشتر در معرض بیماری هستند. براساس تحقیقات انجام شده درسال های 87 الی 89، نشان می دهد که مشاغلی مثل کارگران کشتارگاه ، قصابان ، کشاورزان ، چوپانان ، دامداران ، زنان خانه دار، دامپزشکان ، پزشکان و مشاغل وابسته بیمارستانی ، به ترتیب بیشتراز دیگر رده های شغلی جامعه در معرض خطر هستند. بیش از نیمی از مبتلایان در رده های سنی 20 تا 40 سال قرار داشته اند.

انتقال بیماری

کنه های آلوده ، دام های بیماری که ویروس را دفع میکنند ، پرندگان وپستانداران وحشی مثل موش و ماکیان که بدون علائم اند، و بیمارانی که در دوره دفع ویروس قرار دارند، از جمله مهمترین مخازن ویروس CCHF می باشند. 

راه های سرایت  بیماری به انسان :

تماس مستقیم با دام آلوده و ترشحات آن ، تماس مستقیم با انسان آلوده و ترشحات آن ، تماس با کنه های گزنده ناقل ویروس بیماری ، تماس با فراورده های خام حاصل از دام آلوده با تاکید بر گوشت قرمز، از عمده راه های انتقال بیماری به انسان است .

علائم بیماری در دام های مبتلا

در بین مهره داران تنها انسان است که علائم بیماری را به صورت حاد نشان می دهد. علائم بیماری در صورت وجود دردام ها به صورت تب و در بعضی موارد که حدت بیشتری داشته باشد سبب سقط جنین می گردد.قریب یک هفته پس از ابتلا دام به بیماری ، دام تب دار ،ویروس را دفع می کند. چنین دامی اگر کشتار شود ، ترشحات آلوده آن می تواند انسان در تماس با این دام را مبتلا به بیماری CCHF نماید. دام آلوده که تب ندارد و ویروس را دفع می کند شکل  دیگر مخاطره امیز ناقلین این ویروس به انسان است. دام آلوده ، تولید گوشت قرمز آلوده می نماید. گوشت پس از طی جمود نعشی و تولید اسید لاکتیک در لاشه ، برای این ویروس محیط مناسبی نبوده و بلافاصله ویروس CCHF در این لاشه ها ازبین می ورد. عدم مصرف گوشت تازه و نگهداری گوشت برای مدت حداقل 12 ساعت در دمای 4 درجه برای ایجاد جمود نعشی وپایین آوردن PH لاشه ، امکان انتقال ویروس از طریق گوشت را ازبین می برد. همچنین در مورد احشاء خوراکی نیز باید همین مراقبت را اعمال کرد.

اکثر زنان خانه دار مبتلا به بیماری ، روستائی بوده و با کود و ترشحات دام الوده زنده یا کشتاری در تماس بوده اند. انتقال بیماری از طریق گوشت های کشتار شده در کشتارگاه های تحت نظر دامپزشکی به دلیل نگهداری لاشه ها در دمای 4 درجه غیرممکن می باشد.  

علائم بیماری در انسان

بیماری به سه فرم بالینی خفیف ، تحت حاد و حاد دیده می شود . در شکل دارای علائم بالینی دارای 4 مرحله است :

1- مرحله نهفتگی که بین 3 تا 9 روز گزارش شده استو در این فاصله بیمار پس از تماس با دام ، کنه و یا ترشحات آلوده ، به ویروس آلوده گشته ولی علائم بالینی ندارد.

2- مرحله مقدماتی که بین 3 تا 16 روز ممکن است طول بکشد. در این دوره بیمار بیمار دچار سردرد شدید ، تب ، لرز ، درد عضلانی ، خصوصاً در ناحیه پشت و پاها ، گیجی ، درد و سفتی گردنی ، درد و قرمزی چشم ، ترس از نور  و علائم مشابه می شود. ممکن است حالت تهوع ، استفراغ یا گلو درد هم باشد و گاه با اسهال و درد منتشر شکمی همراه است

3- مرحله خونریزی دهنده :بین 3 تا 5 روز به طول می انجامد. در اکثر موارد ، خونریز های نقطه ای و یا منتشر در سطح پوست به خصوص در قسمت های بالای بدن که ممکن است همراه اسهال خونی ، استفراغ خونی ، خونریزی از دهان ، چشم ، گوش ، رحم و یا خلط خونی باشد ، در این دوره مشاهده می شود. مرگ در این مرحله به دلیل ازدست دادن حجم زیادی از خون و مایعات بدن و خونریزی در اعضای حساس مثل مغز ، کبد ، کلیه و قلب ، رخ می دهد . مرگ معمولا در هفته دوم بیماری حادث می شود. مرگ و میر ناشی از CCHF معمولا تا 30 درصد موارد ابتلا گزارش شده است.

4- مرحله بهبودی : از هفته سوم بعد از بروز علائم بیماری معمولا شروع می شود. نقاط خونریزی کم کم جذب شده ولی آثار ضایعات حاصل از بیماری در دستگاه عصبی ، تنفس و ...ممکن است با تاخیر بهبودی یابند.

توصیه های دامپزشکی برای جلوگیری از بیماری

1. پرهیز جدی از نگهداری دام به خصوص گوسفند و بز در منازل به دلیل آلودگی با ویروس و کنه های ناقل آن

2. اجتناب از کشتار دام در منازل ، معابر و مکان های عمومی

3. اقدام به سم پاشی مرتب دام ها و جایگاه نگهداری آن ها در تمامی سال به خصوص در فصل گرم .

4. درصورت سفر به مناطق روستایی از تماس بی مورد با جایگاه و خود دام ها اجتناب باید کرد. در صورت انجام این کار باید رعایت پوشش کامل را نمود .

5. نگهداری گوشت تازه گرم ، حداقل به مدت  12 ساعت در دمای 4 درجه برای طی شدن جمود نعشی و تولید اسید لاکتیک  واز بین رفتن ویروس در صورت وجود . برای الایش های خوراکی مثل جگر و قلوه ها و... این زمان باید دو برابر شود .

6. پوشیدن لباس کار کامل و یکسره و استفاده از کلاه ، ماسک ، دستکش ، چکمه ، عینک محافظ برای کارگران  کشتارگاه برای جلوگیری از گزش کنه ها و ورود آن ها به داخل لباس و همچنین برای جلوگیری از برخورد با ترشحات دام آلوده ، ضروری می باشد.

7. کار با دام زنده و لاشه های کشتاری در حالیکه زخم باز در روی دست و یا صورت و پا وجود دارد ، احتمال ابتلا را افزایش می دهد

8. پرهیز از عادات پرخطر مثل؛ عدم استفاده از دستکش به دلیل کند شدن کار، عدم شستشو وضدعفونی وسایل کشتار دام ، تماس غیر ضرور با دام ها ، خوردن و آشامیدن و کشیدن سیگار در محل نگهداری دام ها و یا محل کشتار دام ، بازی  با کنه ها و له کردن آن ها بادست ، خوردن جگر خام  وگوشت دام تازه کشتار شده  از جمله مواردی هستند که مخاطره ابتلا به این بیماری را افزایش می دهند

9. بیماری که سابقه برخورد با دام را داشته و دارای علائم تب و خونریزی به اشکال مختلف ، باشد ، باید مشکوک تلقی گردد. در این شرایط باید :

  i. بیمار را هرچه سریعتر به مراکز درمانی واجد صلاحیت رساند در حالیکه مراقب تماس با ترشحات احتمالی بیمار بود.

  ii.شبکه دامپزشکی شهرستان را سریعا مطلع نمود .

 iii. جایگاه دام مشکوک را قرنطینه و گوشت و احشاء خوراکی حاصل از دام مشکوک را ضبط کرد .

 iv. جایگاه دام بلافاصله باید تحت نظر کارشناسان  دامپزشکی سم پاشی گردیده و شستشو ضد عفونی گردد

 v. با کارشناسان دامپزشکی در گرد آوری اطلاعات مربوط به بیماری در محل همکاری لازم را نمود

سلامت فراورده های خام دامی و گوشت قرمز

بانگاهی گذرا به موارد بروز بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو ، در ایران و در سایر کشورهایی که بیماری به صورت بومی در آن ها وجود دارد ، درمی یابیم که بروز بیماری با مصرف گوشت و دیگر فراورده های خام دامی که تحت نظر کارشناسان و بازرسان دامپزشکی در کشتارگاه های مجاز و مراکز بسته بندی دارای پروانه بهداشتی بسته بندی شده اند ،  ارتباطی ندارد . بزرگترین خطر متوجه تماس غیر مجاز با دام و کشتار غیر مجاز آن ها می باشد. در هنگام بروز همه گیری CCHF ، جای نگرانی از بابت مصرف آلایش خوراکی و  گوشت قرمز کشتارشده در کشتارگاه های دامی مجاز، که مهر دامپزشکی بر روی آن ها زده شده و در فروشگاه های مجاز عرضه مواد پروتئینی ، به فروش می رسند ، وجود ندارد.