اداره کل دامپزشکی استان تهران

بیماری های زئونوز بیماری های مسری هستند که میان حیوانات و انسان ها شیوع می یابند. تخمین زده می شود که تقریبا 75 درصد از بیماریهای عفونی نوپدید و یا در حال رخداد از قبل که انسان ها را مبتلا می سازد، بیماری های با منبع حیوانات هستند و همچنین تقریبا 60 درصد از پاتوژن های انسانی زئونوز می باشند. انسان ها از طریق تماس مستقیم با حیوانات آلوده و همچنین خوردن غذا و آب آلوده ناقلین بندپا (همچون مگس ها، کنه ها و پشه ها) و حشرات امکان دارد به بیماری های زئونوز دچار شوند.

لیست ذیل دربرگیرنده نام بیماریها یا عوامل عفونی است که از طریق گوسفند و بز به انسان منتقل می گردد و با توجه به سنت های ملی و مذهبی موجود در کشور ما و کشورهای اطراف همچون قربانی نمودن دام در مراسمات مختلف، می تواند باعث آگاهی بیشتر جامعه در خصوص برخی مخاطرات موجود و نوپدید در تعدادی از سنت های مرسوم جامعه باشد؛ به عبارت دیگر شما در زمان قربانی نمودن گوسفند و بز در معرض عوامل نوزده گانه بیماریزای ذیل قرار می گیرید که در صورت عدم معاینه دام شما توسط دامپزشک، ریسک ابتلای به آنها برای شما وجود خواهد داشت. البته خود دامپزشک هم از این ابتلا مستثنی نیست ولی آنها برای مواجهه با این بیماریها و کنترل و درمان آن آموزش دیده اند. همچنین شما می توانید برای کسب اطلاعات بیشتر به دامپزشک خود و یا کلینیک های دامپزشکی و یا ادارات دامپزشکی محل زندگی خود مراجعه و یا تماس حاصل نمائید. بدون شک تلفن 1512 (ندای دامپزشک) در این زمینه در خدمت شما خواهد بود.

 1- تب خونریزی دهنده کریمه کنگو

 2- هاری

 3- شاربن

 4- بروسلوز یا تب مالت

 5- اکتیمای واگیردار (اورف)

 6- گال (آکاریازیس یا اسکابئی)

 7- درماتوفیتوز (کرم گرد)

 8- تولارمی

 9- وزیکولار استوماتایتیس

 10- کلامیدیوز

 11- لپتوسپیروز

 12- کمپیلوباکتریوز

 13- کریپتوسپوریدیوز

 14- ای کلی

 15- لیستریوز

 16- تب کیو

 17- سالمونلوز

 18- سارکوسیستوز

 19- توکسوپلاسموز

با توجه به اینکه فرصت اطاله کلام در خصوص بیماریهای زئونوز در آموزش اجتماعی وجود ندارد و همچنین با در نظر گرفتن اینکه بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو در حال حاضر جزء نگرانی های بهداشتی جامعه می باشد، این مقاله را به این بیماری اختصاص می دهیم.

تب خونریزی دهنده کریمه – کنگو:

این بیماری نوعی بیماری ویروسی است که هیچ گونه علائمی در حیوانات مبتلا ایجاد نمی کند ولی مخاطره جدی و مرگباری برای انسان دارد. انسان از طریق پوست و یا خوردن می تواند به بیماری مبتلا گردد. انتقال بیماری از طریق تنفس و هوایی محتمل هست ولی هنوز ثابت نشده است. اگرچه ویروس عمدتا از طریق کنه ها انتقال می یابد ولی انتقال حیوان به انسان و نیز انسان به انسان نیز مشاهده گردیده است.

عفونت در انسان با تب آغاز می گردد ولی پیشرفت بیماری با سندرم مرگ آور هموراژیک همراه خواهد بود (راش هایی که با خونریزی شدید همراه خواهد بود)، عوارض قلبی - عروقی ، گوارشی - روده ای و همچنین عوارض عصبی در این بیماری مورد انتظار می باشد. ویروس بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو بصورت بالقوه می تواند بصورت عامل بیوتروریسم در مورد افراد یا کشورها مورد استفاده قرار بگیرد.

 1- مقدمه:

بیماری تب کریمه - کنگو برای اولین بار در سال 1944 توسط دانشمندان روسی در شبه جزیره کریمه مشاهده شد، در همان زمان عامل بیماری فیلتر شده و مشخص گردید که بیماری ایجاد شده در انسان با گزش کنه هیالوما مارژیناتوم در ارتباط می باشد، عامل بیماری در لارو و کنه بالغ و همچنین در خون بیمار مبتلا در طی دوره تب تشخیص داده شد، حدس زده می شد که عامل بیماری یک ویروس است.

ویروس کنگو اولین بار از خون بیمار تب دار آفریقایی در کشور زئیر و در سال 1956 جداسازی شد، در سال 1967 توسط سیمپسون و همکارانش 12 مورد ابتلا به بیماری توصیف شدند که 5 تن از آنها عفونت آزمایشگاهی بود، ویروس از طریق تزریق خون به بدن موش های تازه متولد شده جداسازی گردید. همچنین سیمپسون اثبات نمود که ویروس مشابه همان ایزوله سال 1957 می باشد.

دانشمند دیگری به نام Casals نشان داد که ایزوله های جداسازی شده از موارد تب خونریزی دهنده کریمه و ویروس کنگو از نظر سرولوژیکی غیر قابل تفریق می باشند و همچنین نشان داد که سویه های ویروس از آسیای مرکزی، روسیه سابق و بلغارستان مشابه یکدیگر بوده اند.

ویروس عامل بیماری به عنوان نایروویروس از جنس بانیاویروس و خانواده بانیا ویریده دسته بندی شده اند. این ویروس نوعی RNAویروس بوده که توسط غشاء لیپیدی احاطه و غیرفعال شده است. مطالعات آزمایشگاهی نشان داده است که ویروس کنگو مربوط به ویروس هزاره جداسازی شده از کنه ها در پاکستان می باشد و همین ارتباط را با ویروس بیماری نایروبی گوسفندی دارا میباشد و هر دو به اتفاق از گروه نایرو ویروس می باشند.

در آفریقا ویروس از گونه های متفاوت جانوران جداسازی شده است؛ جانورانی همچون: گاو، گوسفند، بز، جوجه تیغی و ... و همچنین از تعدادی از کنه هایی که بصورت انگلی با آنها زندگی می کنند، همانند گونه های هیالوما، بوفیلوس دکلراتوسو ریپی سفالوس.

لازم به ذکر است که معادل بیماری کریمه کنگو، تب خونریزی دهنده آسیای مرکزی می باشد.

 2- خصوصیات ویروس عامل بیماری:

ویروسی که بیماری تب خونریزی دهنده کریمه - کنگو را ایجاد می نماید، نایرو ویروس می باشد. یک گروه از ویروس های مرتبط که تشکیل دهنده یکی از پنج دسته در خانواده بانیاویریده می باشد. تمامی 32 عضو جنس نایروویروس از طریق کنه های آرگاسید و ایکسودیده منتقل می شوند. نایروویروس، بانیاویریده، ویروس کروی کپسول دار با قطر 85 تا 100 نانومتر می باشد و ژنوم آن شاملRNA سه قسمتی تک رشته ای منفی می باشد.

حساسیت دارویی: ویروس نسبت به ریباویرین حساس می باشد.

حساسیت به ضد عفونی کننده ها: ویروس نسبت به هیپوکلریت 1 درصد و گلوتارآلدئید 2 درصد حساس می باشد.

غیرفعال سازی فیزیکی: ویروس نسبت به حرارت 56 درجه سانتی گراد به مدت 30 دقیقه حساس می باشد.

زنده ماندن ویروس خارج از بدن میزبان: ویروس به مدت 10 روز در خون در دمای 40 درجه سانتی گراد زنده می ماند.

 3- پاتوژنیسیته و نشانه های بیماری:

تب ناگهانی، احساس ناخوشی، ضعف، حساس بودن، سردرد، درد شدید در اندامهای انتهایی و کم خونی قابل توجه، حالت تهوع، امکان وجود داشتن دردهای شکمی و اسهال. راش های خونریزی دهنده کام نرم، ربان کوچک و حنجره و راش های پتشیال که بصورت عمومی همراه بیماری رخ می دهد، خونریزی از لثه ها، بینی، ریه، رحم و روده ها می تواند اتفاق بیافتد. در برخی از موارد بیماری همراه با آسیب به کبد و مرگ در اثر خونریزی می باشد.

میزان مرگ و میر ناشی از بیماری تب خونریزی دهنده کریمه - کنگو تقریبا 30 درصد می باشد که این مرگ و میر معمولا در هفته دوم بیماری رخ می دهد. در بیمارانی که بهبودی می یابند معمولا التیام بیماری از روز نهم و یا دهم بروز بیماری آغاز می شود.

 4- اپیدمیولوژی:

گسترش جغرافیایی ویروس دقیقا منطبق بر گسترش جغرافیایی عامل انتقال ویروس یعنی کنه می باشد. نیمکره شرقی کره زمین، جنوب اروپا و شرق نزدیک از جمله مناطقی است که بیماری و عامل آن گسترش یافته اند.

 5- میزبان ها:

انسان، پرندگان، کنه ها (گونه های مختلف هیالوما، در منطقه اورآسیا و جنوب آفریقا)، حیوانات اهلی، جوندگان و پشه ها. کنه ها در طی ذوره بلوغ آلوده باقی می مانند و کنه های بالغ ممکن است عفونت را به مهره داران بزرگ منتقل کنند. نشخوارکنندگان اهلی همانند گاو، گوسفند و بز طی یک هفته پس از آلوده شدن ویرمیک (گردش ویروس در جریان خون ولی عدم ابتلا) می شوند. انسان هایی که به بیماری تب کریمه - کنگو مبتلا می شوند ویروس را از طریق تماس مستقیم با خون و یا سایر بافت های آلوده گله مبتلا طی همین زمان دریافت می دارند و یا اینکه ممکن است از طریق گزش کنه ها آلوده شوند.

 6- راههای انتقال:

به وسیله گزش کنه بالغ آلوده از خانواده هیالوما،

سرایت عفونت بیمارستانی از طریق تماس با خون یا ترشحات آلوده بیمار،

سرایت عفونت از طریق کشتار دامهای آلوده به ویروس بیماری.

بسیاری از پرندگان نسبت به آلودگی مقاومند ولی شترمرغ ها حساس بوده و ممکن است شیوع بسیار بالایی از بیماری را در مناطق آندمیک از خود نشان دهند، حیوانات از طریق گزش کنه های آلوده به ویروس بیماری آلوده می شوند. بسیاری از گونه های کنه امکان آلوده شدن را دارند ولی موثرترین و معمول ترین ناقلین ویروس به نظر می رسد از اعضای جنس هیالوما باشند. انتقال از طریق تخمگذاری از کنه ماده آلوده به فرزندان از طریق تخم ها صورت می گیرد. انتقال جنسی در برخی از ناقلین مشاهده شده است که بیانگر یک مکانیسم مهم خواهد بود که متضمن حفظ گردش ویروس در طبیعت خواهد بود. به هر روی اعتقاد بر این است که مهمترین منبع ابتلاء به ویروس از طریق کنه ها از طریق درگیر شدن مهره داران کوچک می باشد که کنه های هیالومای نابالغ از آنها تغذیه می نمایند.

دوره انکوباسیون بیماری: معمولا یک تا سه روز (رنج یک تا 12 روزه طول دوره بیماری)

انتقال پذیری: بسیار عفونی، مخصوصا از راه انتقال عفونت بیمارستانی. کنه های آلوده برای تمام عمر عفونی باقی می مانند.

مخازن: پرندگان، کنه ها، جوندگان، حیوانات اهلی، خرگوش های صحرایی

ناقلین: کنه ها (خانواده هیالوما). لازم به ذکر است که انسان ها توسط کنه های نابالغ هیالوما گزیده نمی شوند. سایر کنه ها نیز می توانند جزو ناقلین باشند ولی به نظر می رسد ارتباط خاصی بین ویروس و خانواده هیالوما وجود دارد که این مسئله عواقب و نتایج اپیدمیولوژیک مشخصی در پی دارد؛ به عنوان نمونه میزبان گزینی کنه های بالغ و نابالغ که در خانواده های مختلف کنه ها متفاوت است.

مراقبت و پایش: مانیتورینگ نشانه ها و علائم، تائید آنالیز سرولوژیکی و جداسازی ویروس از نمونه خون

 7- تشخیص:

تشخیص آنتی بادی و PCR بصورت موثری در تائید آزمایشگاهی کاربرد دارند. تشخیص بیماری در زمانی که بیمار سابقه گزش توسط کنه ها و یا تماس با کنه ها را داشته است بصورت کلینیکی توصیه می شود و پس از دوره انکوباسیون 2 تا 7 روزه گسترش بیماری دردهای عضلانی سریع، سردرد، تب و بیماری شدید رو به گسترش همراه با هموراژی و خونریزی از مخاطات و پتشی های گسترده بر روی پوست که همراه با ترومبوسیتوپنی و لکوپنی می باشد.

تشخیص بیماری ممکن است به وسیله انکوباسیون بین مخچه ای خون بیمار در بچه موش تائید گردد. بچه موش تزریق شده حدودا یک هفته پس از تزریق بیمار خواهد شد. ویروس به وسیله آنتی سرم اختصاصی ویروس کنگو در تست ایمونو فلورسانس تشخیص داده خواهد شد.

 8- کمک های اولیه و درمان:

اصولا درمان بیماری کریمه - کنگو بر مبنای درمان های کمکی استوار است. نقش پلاسمای پروفیلاکتیک، ریباویرین و اینترفرون در کاهش شدت بیماری قابل ارزیابی در این حالت نیست، هرچه تاثیر پلاسما تراپی به قدرت تائید نشده است ولی برخی گزارش ها از نقش موثر آن بخصوص زمانی که در ابتدای بیماری تجویز شود خبر داده اند. داروهای ضد ویروس همانند ریباویرین استفاده بالقوه ای در درمان CCHF دارند ولی هنوز مراحل مطالعات کلینیکی را طی می نمایند.

 9- جلوگیری و کنترل بیماری:

اگرچه واکس غیرفعال حاصل از تزریق در مغز موش برعلیه بیماری کریمه – کنگو وجود دارد و حتی در اشل کوچک در اروپای شرقی مورد استفاده قرار گرفته است ولی هنوز واکسن موثر و ایمنی که بصورت گسترده در دسترس باشد برای این بیماری وجود ندارد. کنه های ناقل ویروس این بیماری متعدد بوده و گسترش جغرافیایی بالایی دارند و استراتژی های کنه به وسیله آکاراسیدها گزینه واقعی و در دسترسی برای دامداری های امروزی می باشند.

انسان هایی که در مناطق آندمیک بیماری زندگی می کنند باید خود مراقبتی شدیدی را پیگیری نمایند، همانند ممانعت از حضور در مناطقی که کنه های ناقل حضور دارند، مخصوصا زمانهایی که فعال هستند (بهار تا پائیز). افرادی که با گله دام ها و یا سایر حیوانات در مناطق آندمیک سر و کار دارند، استانداردهای حفاظتی مشخصی را برای حفاظت از خود می توانند تعیین نمایند، همانند استفاده از دورکننده های حشرات بر روی پوست مثل DEET و یا استفاده از پرمترین برای لباس ها و یا استفاده از لباس های محافظت کننده برای جلوگیری از تماس پوستی با بافت های آلوده و خون. استفاده از تکنیک های پرستاری تدافعی برای افراد مشکوک یا تائید شده به بیماری تب کریمه – کنگو ضروری می باشد. تجهیزات بیمارستانی تیز همچون سوزن ها و یا تجهیزات جراحی نفوذ کننده و همچنین ضایعات خروجی از بدن همچون مخاط، خون و ادرار و مدفوع می بایستی به شکل مناسبی بی خطر و دفن گردند.

کارکنان مراکز بهداشتی در معرض ابتلاء به عفونت از طریق تجهیزات بیمارستانی تیز و جراحات ناشی از انجام عملیات درمانی و جراحی بر روی بیمار مبتلا به بیماری هستند. در گذشته جراحان بسیاری بیماری را از بیمارانی که در مراحل اولیه بیماری که هنوز علائم ظاهر نشده و مورد عمل جراحی قرار دادند کسب کرده و آلوده شده اند.

کارکنان مراکز بهداشتی که در تماس با بافت ها و خون بیمارانی که مشکوک و یا مبتلا به بیماری تب خونریزی دهنده کریمه - کنگو بوده اند، می بایست حداقل به مدت 14 روز از روز تماس تحت مراقبت علائم بیماری همچون اندازه گیری دمای بدن روزانه و مونیتورینگ سایر علائم قرار گیرند.

پاک نگهداشتن شترمرغ از کنه ها 14 روز قبل از کشتار می تواند از رخداد بیماری در کشتارگاه های شترمرغ برای افراد شاغل در آن جلوگیری نماید. مهمترین و گسترده ترین نوع کنترل بیماری استفاده از محلول های ضد کنه یا حمام کنه است که نقش بسیار مهم و به سزایی در کنترل بیماری دارد و قانونی نمودن گواهی انجام حمام ضد کنه در دام های روز عرفه و عید قربان حداقل 14 روز قبل از روز عرفه می تواند اطمینان خاطری برای مسئولین دامپزشکی از نظر انتقال بیماری به مردم باشد.

 10- اهمیت بهداشت عمومی بیماری:

انسانها، پرندگان، کنه ها (خانواده هیالوما در اوراسیا و جنوب آفریقا)، حیوانات اهلی، جوندگان و پشه ها: در این میان فقط انسان ها و موش های تازه به دنیا آمده مستعد ابتلا به بیماری می باشند. سایر حیوانات شامل پریمات های غیر از انسان یا مبتلا نمی شوند و یا عفونت ملایمی را نشان می دهند و یا حتی گاهی ویرمی گذرایی در آنها اتفاق می افتد، همانند گوسفند و گاو.

گوسفند و گاو پس از مواجهه با عامل بیماری به مدت یک هفته ویرمیک باقی می مانند و معمولا در معرض تماس قرار گرفتن با با کنه ها و آلوده شدن به ویروس در سنین پایین اتفاق می افتد. دامداران معمولا دام های خود را اخته می کنند، شاخ بری انجام می دهند و یا شماره گوش نصب می نمایند و یا دام های جوان را هندل می نمایند که همین امر پوست خراشیده آنها را در معرض خون آلوده دام ها قرار می دهد.

تب خونریزی دهنده کریمه - کنگو همانند سایر تب های خونریزی دهنده همانند ابولا، ویروس بیماری ماربورگ، و تب لاسا بصورت بالقوه قابلیت گسترش در بیمارستان ها را دارند، بنابراین روش های ساده ایزولاسیون و مراقبت های پرستاری تحت دیسیپلین تعریف شده، به طور موثری در کنترل بیماری نقش ایفا می نمایند، بنابراین تشخیص نوع ویروس در هر بیمار مبتلا به تب ناشناخته همراه با خونریزی از ضروریات پروتکل های هر بیمارستان و مرکز درمانی است.

علیرغم فقدان شواهدی از بروز بیماری در مصرف کنندگان گوشت شهری که از گوشت های موجود در فروشگاه ها که حاصل نظارت های بهداشتی دامپزشکی در کشتارگاه ها بوده اند مصرف نموده اند ولی رسیدن دام های آلوده به ویروس CCHF حتی به کشتارگاه ها بصورت بالقوه برای مردم شهرنشین خطر زاست، چه برسد به مراکز عرضه موقت دام های عید قربان که نظارت ها به دلیل تراکم کاری و نبود تجهیزات و یا بی دقتی مردم در استفاده از خدمات دامپزشکان و بازرسان کمتر مورد توجه قرار می گیرد.

حیوانات آلوده به کنه ها خود مخاطره افزوده ای برای کارگران کشتارگاه ها و قربانگاه ها دارند، چرا که کنه ای که مقداری از دوره رشد خود را در بدن این دام ها طی کرده است، تمایل به جدا شدن از بدن این دام ها داشته و طبیعتا به هر انسانی که در مجاورت این دام ها در کشتارگاه یا قربانگاه باشد خواهند چسبید و آلودگی را منتقل خواهند نمود.

مخاطرات اولیه: در معرض قطرات خونی آلوده قرار گرفتن غشاهای مخاطی. کنه هایی که از بدن و پوست دام ها در کشتارگاه جدا می شوند، به هرچیزی که در نزدیکی آنها باشند می چسبند و این مخاطره دیگری برای کارکنان کشتارگاه ها می باشد.

مخاطرات خاص: قرار گرفتن در معرض آئروسل های هوایی در مکان هایی که با دام های آلوده سر و کار دارید.